Votre protection juridique dit non. C'est rarement le dernier mot.
Un refus de prise en charge n'est pas un jugement : c'est l'avis d'une partie qui devrait payer. Le droit de la surveillance impose à l'assureur trois obligations très concrètes. S'il en viole une, votre besoin de protection juridique est réputé reconnu de par la loi.
803 mio.de francs de primes encaissés en 2024 par la protection juridique suisse (FINMA)
55 %sont revenus aux assurés sous forme de prestations : le reste est resté
4 alinéasdans l'art. 169 OS que tout assureur doit respecter, et ne respecte souvent pas
Test du refus
Cinq questions, résultat immédiat. Aucune donnée n'est transmise : l'analyse se fait dans votre navigateur.
1. La lettre de refus indique-t-elle que vous pouvez demander une procédure en cas de divergence d'opinions ?
2. Le refus est-il écrit et motivé au regard de votre cas concret ?
3. Sur quoi le refus est-il fondé ?
4. Quand avez-vous reçu le refus ?
5. Quels frais d'avocat et de justice prévoyez-vous dans la cause principale ?
francs
Les trois leviers de l'art. 169 OS
L'ordonnance sur la surveillance prescrit à tout assureur de protection juridique en Suisse la manière de traiter un refus. Ce ne sont pas des recommandations : leur violation entraîne une conséquence juridique expresse.
Art. 169 al. 2
Motiver et informer
Si l'assureur refuse pour absence de chances de succès, il doit motiver son refus immédiatement et par écrit et indiquer la procédure en cas de divergence d'opinions. Un simple renvoi à l'absence de chances de succès n'est pas une motivation.
Art. 169 al. 3
Couverture de par la loi
Si le contrat ne prévoit pas cette procédure ou si l'assureur omet de vous informer, votre besoin de protection juridique est réputé reconnu. L'objection de l'absence de chances de succès est perdue, sans que vous ayez à prouver le fond.
Art. 169 al. 4
Payé plus tard
Si vous conduisez le procès à vos frais et obtenez un meilleur résultat que la solution de l'assureur, celui-ci prend en charge les frais jusqu'à concurrence de la somme assurée. Une réserve écrite préserve ce droit.
L'erreur la plus fréquente des assureurs : la lettre invoque l'absence de chances de succès mais tait la procédure de l'alinéa 1. C'est précisément ce qui déclenche l'alinéa 3. Cette vérification prend deux minutes et décide souvent de tout le dossier.
Deux refus, deux chemins totalement différents
Le Tribunal fédéral a délimité clairement le champ d'application : la procédure vise les divergences sur les mesures à prendre pour régler le sinistre, non la question de savoir s'il existe une couverture (ATF 132 III 726). Se tromper de chemin coûte des mois.
« Sans chances de succès »
« Non assuré »
Formule typique
chances de succès insuffisantes, rapport coûts-bénéfices
exclusion, délai d'attente, fait antérieur au contrat, valeur litigieuse
Chemin correct
procédure selon l'art. 169 al. 1 OS
action en garantie de prise en charge devant le juge civil
Qui décide
tiers indépendant offrant des garanties analogues à l'arbitrage
tribunal étatique
Durée
en règle générale 2 à 4 mois
en règle générale 8 à 20 mois
Votre avantage
rapide, écrite, sans risque de procès dans la cause principale
décision définitive, y compris sur l'interprétation des CGA
Ce que « dénué de chances de succès » signifie vraiment
Le critère ne vient pas des conditions d'assurance mais de la loi. Le Tribunal fédéral applique la même notion qu'en matière d'assistance judiciaire : une prétention n'est dénuée de chances de succès que lorsque les perspectives de gain sont notablement plus faibles que les risques de perte (ATF 119 II 368 ; ATF 125 II 265). Une cause offrant 40 pour cent de chances n'est donc pas dénuée de chances de succès.
L'appréciation est prospective, sur la base du dossier au moment du refus.
Le droit à la garantie de prise en charge existe avant l'ouverture du procès et peut être exercé en justice (ATF 119 II 368).
Celui qui invoque une exclusion doit la prouver ; les clauses peu claires s'interprètent contre leur auteur.
Libre choix du mandataire : dans les procédures judiciaires et administratives ainsi qu'en cas de conflit d'intérêts, vous avez droit au libre choix de votre représentant (art. 167 OS). Si l'assureur refuse votre choix, vous pouvez proposer trois autres personnes, dont l'une doit être acceptée. En cas de conflit d'intérêts, la clause vous obligeant à délier votre mandataire du secret professionnel n'est pas applicable (art. 168 OS).
Nos prestations
Nous examinons le refus, déterminons le chemin correct et menons la correspondance avec l'assureur. LegalConsul n'est pas une étude d'avocats et ne vous représente pas devant les tribunaux : lorsque cela devient nécessaire, nous remettons un dossier complet à l'avocat de votre choix.
Prix en francs suisses, taxe sur la valeur ajoutée comprise. La participation au succès n'est due que si une garantie de prise en charge est obtenue. Nos conditions s'appliquent.
Déroulement
Envoi des documents. Lettre de refus, police et conditions générales, plus deux phrases sur la cause principale.
Examen en 20 points. D'abord les obligations formelles de l'assureur, puis le motif du refus, enfin les chances de succès.
Réponse avec délai. Une lettre qui nomme la base légale, fixe un délai et formule expressément la réserve de l'art. 169 al. 4 OS.
Escalade si nécessaire. Procédure en cas de divergence d'opinions, Ombudsman de l'assurance privée ou action judiciaire, avec remise à un avocat dans ce dernier cas.
Faire examiner la lettre de refus
Vous recevez un rapport écrit et une lettre de réponse prête à l'envoi, sous trois jours ouvrables.
L'assurance n'est-elle pas de toute façon la plus forte ?
Sur l'argent oui, sur les formes non. Les obligations de l'art. 169 OS pèsent sur l'assureur et leur violation joue en votre faveur, sans que vous ayez à gagner la cause principale.
Et si l'assureur maintient son refus ?
Restent la procédure en cas de divergence d'opinions, l'Ombudsman de l'assurance privée et l'action judiciaire. L'essentiel est d'avoir formulé au préalable la réserve de l'art. 169 al. 4 OS.
Ai-je besoin d'un avocat ?
Pas nécessairement pour la correspondance avec l'assureur ni pour la procédure en cas de divergence d'opinions. Pour une action en justice, oui : nous préparons le dossier de sorte qu'il reste peu de travail.
De combien de temps est-ce que je dispose ?
Les créances découlant du contrat d'assurance se prescrivent par cinq ans à compter du fait d'où naît l'obligation (art. 46 al. 1 LCA). Les délais contractuels plus courts ne sont pas valables.
Information générale, et non conseil juridique dans un cas particulier. LegalConsul n'est pas une étude d'avocats et n'exerce pas la représentation professionnelle devant les tribunaux. Bases légales : art. 167 à 169 de l'ordonnance sur la surveillance (OS, RS 961.011) ; art. 46 de la loi sur le contrat d'assurance (LCA) ; ATF 119 II 368 ; ATF 132 III 726. Notre exclusion de responsabilité s'applique.